近日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）。在《意见》中首次对我国各级各类医疗机构的诊疗服务功能进行了明确定位。不夸张的说，倘若真的能够实现《意见》中的设想，那么未来一、二、三级医院的力量对比将发生巨大的变化。

根据《意见》要求，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务等。

从《意见》中对各类医疗机构的功能定位来看，未来倒三角形的医疗格局有望真正扭转过来。然而，现实情况却是三级医院干的是二级医院和基层医疗机构的活，正像此前社会上所议论的那样某省巨无霸三级医院被戏称为“全世界最大的乡镇卫生院”，这个称谓可以说是对我国现有医疗格局的最好注解。

三级医院的减与增

“减”是指从规模上来说，三级医院将大幅度瘦身。截止到2014年末，全国1954家三级医院年诊疗人次达到了14亿人次、入院人数为6291万人次；平均每家医院的年诊疗人次为71.6万、入院人数3.2万人次。如果主要进行急危重症和疑难复杂疾病的诊疗，那么其诊疗人次数与入院人数将大幅下降，部分医院终将品尝到在过去十年中由于盲目不合理扩张所带来的苦果。

“增”是指三级医院必须加大在软实力方面的投入与提升，提高对疑难危重症的诊治、科学研究、教学培训等方面的能力和水平。未来，随着常见病、多发病治疗的下沉，三级医院之间更多的是在软实力方面的比拼，如果不能够在复杂危重疾病的治疗方面具有优势，那么其在医疗服务市场上的萎缩将不可避免，庞大的规模所带来的也将是巨大的经营压力。

城市二级医院压力重重

多年来城市二级医院一直是活在围追堵截的状态，前有三级医院的卡位与压制，后有县级医院与民营医院的追赶，其发展势头与运营现状大多不咸不淡。未来将其定位于主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，那么其在医疗市场将进一步被边缘化，如果没有锐意进取和强有力的领导团队，可以预见这些医院将更多的被沦落为医疗康复与老年护理机构。

倘若政府能够将城市二级医院进行改革试点，允许更大幅度的进行改革或者与社会资本进行结合，那么对于现有的城市医疗资源来说将能够起到较好的提升与盘活，天使还能够有效增加医疗供给与改善服务质量。

县级医院的蓬勃发展

据国家卫生计生委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3036万人次，外来就医流动人口日均70万左右。在如此众多的外来就医人群中，来自于县域内的患者其比例当不在少数，这种景象在全国也只是一个最典型的代表。

在《意见》中要求，未来县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。如果按照现有的居民医院诊疗率人均2.19次（2014年统计数据）来进行计算的话，那么全国县级区域内的医院年诊疗人次将超过16亿人次，按照90%在县域内就诊，那么年诊疗人次也将达到14.4亿人次。根据卫生统计年鉴进行测算，目前全国县域内的医院年总诊疗人次大致在8亿人次左右，也就预示着未来县级医院的诊疗服务量在现有水平上将增长80%以上。对于县级医院来说，也就意味着还需要增加更多的医务人员与床位规模才能够实现90%的患者在县域内就诊。

此外，《意见》中还要求在今后全国30万以上人口的县至少要拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院。而目前绝大多数的县域人口都在30万以上，表明在县域内在这两家医院的硬件与软实力的建设方面还需要加大投入，当前经济下行压力加大，导致部分县级政府面临巨大财政压力，这对于社会办医来说也许是提供了一个良好的发展契机与弯道超车机会。

时来易失，赴机在速。医疗格局的改变就在当下，机会永远只垂青有准备的人，如何抓住机会对于每一级医院及不同资本来说都将面临着同样新的考验。